Esta situación motivó a que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) emitieran una alerta para fortalecer las acciones de vigilancia y control, especialmente la detección temprana de los casos, el diagnóstico precoz y la iniciación inmediata de tratamiento.
Venezuela fue el país más afectado con 319,765 casos, el mayor número de los últimos 29 años. Brasil confirmó 174,522 casos, un 48% más que el año anterior. Costa Rica y Cuba reportaron casos autóctonos, y Honduras reportó casos en áreas en las que no se había detectado recientemente. También México notificó un aumento en el número de casos, en Chiapas, Chihuahua y Tabasco, y reportó casos en San Luis Potosí, donde no había habido transmisión reciente.
Médicos en la primera línea
Si bien la prevención de las picaduras de mosquito entre el atardecer y el alba constituye la primera línea de defensa, la principal intervención para controlar la malaria es disminuir el periodo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento del caso.
Dr. Roberto Montoya
"Estamos haciendo énfasis en la importancia de reducir el reservorio humano del parásito. Estos plasmodios son exclusivos de la especie humana, y la intensificación de acciones para reducir este reservorio deben impactar en la transmisión. Para eso, el diagnóstico temprano es fundamental", dijo a Medscape en Español el Dr. Roberto Montoya, asesor regional en malaria de la OPS.
La malaria es causada por el parásito Plasmodium falciparum, la especie más habitual en Sudamérica, Haití y República Dominicana. El individuo no es transmisor de la enfermedad hasta casi una semana después del inicio de los síntomas. "Pasan unos 7 días en los cuales todavía no se han generado en el organismo las formas que transmiten la infección a los mosquitos. Por eso es importante detectar y tratar temprano, por la salud individual, pero también para interrumpir la cadena [de transmisión]. El acceso al diagnóstico y al tratamiento es la intervención más importante", mencionó el Dr. Montoya.
Las intervenciones sobre control de vectores se consideran solo complemento,[1] teniendo en cuenta además que, a diferencia del dengue y otras enfermedades transmitidas por mosquitos, lo que tiene más impacto es utilizar mosquiteros impregnados con insecticidas de larga duración y el rociado residual intradomiciliario.
La ocurrencia de casos nuevos debe además de generar investigación minuciosa en pocos días, garantizando la disponibilidad permanente de medicinas y personal entrenado para el tratamiento. México, por ejemplo, tuvo a comienzos del 2017 la reactivación de transmisión de la malaria en una zona que había tenido malaria hace muchos años, mas no recientemente: San Luis de Potosí. "Pero se controló muy bien, de manera muy rápida, y el brote no continuó. Es importante como ejemplo de cómo, donde persistan mosquitos, los casos importados de malaria generan posteriormente transmisión", agregó el Dr. Montoya.
Viajeros y mujeres gestantes
Los viajeros podrían hallarse expuestos a la infección en 91 países del mundo, pero, a diferencia de muchos países de África donde se indica medicación preventiva (quimioprofilaxis) antes, durante y después de un viaje,[2] en América, esta no se recomienda para viajeros a las áreas endémicas de la región. El motivo es, justamente, que en estos países se garantiza el acceso rápido al diagnóstico y tratamiento.
Por lo tanto, es de máxima importancia educar al viajero no solo para que adopte las medidas preventivas específicas de la malaria, sino para que también esté alerta ante los síntomas y acuda a la consulta rápidamente. De las medidas preventivas, está comprobado que el uso de mosquiteros impregnados con insecticidas de larga duración es la medida de mayor impacto, y se debe sumar al uso de repelente y la recomendación de cubrir el cuerpo con ropa larga.
Los síntomas a los que se debe estar atento son: picos de fiebre alta, malestar general y dolor de cabeza asociada con escalofrío. "En la persona que nunca tuvo malaria, son muy marcados, distinto al individuo que ya tuvo [la enfermedad] y tiene algún tipo de inmunidad", destaca el Dr. Montoya.
Los tratamientos son eficaces, pero en Sudamérica la malaria causada por P. falciparum es resistente a la cloroquina; entonces, la conducta frente a viajeros que vengan de Sudamérica es diferente a los que vienen de Centroamérica. Los primeros deben ser tratados con combinaciones terapéuticas con derivados de la artemisinina. La guía clínica de tratamiento y manejo de la malaria de la OMS está disponible gratis en su versión más actualizada de 2015.[3]
Por otra parte, las mujeres gestantes constituyen un grupo de alto riesgo. Las infecciones por Plasmodium pueden ser causa de pérdida fetal, retraso en el crecimiento intrauterino, parto pretérmino, aumento de defunción en el periodo neonatal y también defunción materna. Hay poca investigación sobre la malaria en la gestación en Latinoamérica, pero se ha postulado que, comparado con zonas de alta transmisión donde las mujeres ya presentan inmunidad adquirida a infecciones, las mujeres gestantes en áreas de baja transmisión podrían enfrentar un riesgo aumentado de enfermedad clínica con síntomas pronunciados y complicaciones relacionadas a la malaria.[4]
"La gestante tiene que tener seguimiento desde el inicio del tratamiento hasta el parto y después de la lactancia, para completar allí su tratamiento y llegar a la cura radical", menciona el Dr. Montoya. "Los medicamentos que tenemos para [la] malaria se pueden usar en el embarazo con algunas consideraciones".
El especialista advirtió que en el caso de la malaria causada por P. vivax se puede usar la cloroquina, pero no la primaquina que es la medicina que se usa para evitar las formas de la enfermedad que permanecen por mucho tiempo en el hígado. "En el caso de la malaria por P. falciparum, hay que estar muy atentos a que las embarazadas no presenten signos de complicaciones, pero hay medicamentos, combinados terapéuticos derivados de la artemisinina, que se pueden usar sin problemas a partir del segundo semestre del embarazo", dijo el Dr. Montoya.
Recientemente, el problema de la malaria en las mujeres gestantes motivó la publicación de una serie especial de trabajos en la revista The Lancet Infectious Diseases.[5] En las regiones endémicas de América, el control de la malaria en la gestación se apoya fundamentalmente en la detección temprana por el cribado de mujeres asintomáticas en su primer visita prenatal, la detección pasiva de casos sintomáticos y la entrega de mosquiteros impregnados con insecticida de larga duración, como parte de los cuidados prenatales.[6]
Determinantes de la transmisión
A pesar de la importancia de la atención médica para el control de la enfermedad, los determinantes de la transmisión son condicionantes sociales económicos. Venezuela, el país más afectado en la actualidad, fue el primer país certificado por la OMS al haber erradicado la malaria en las zonas más pobladas en el año 1961, pero enfrenta desde hace años una situación alarmante con falta de medicamentos y medidas de control que afectan a su propia población y a los países vecinos.[4]
Los casos se relacionan con actividades de minería de oro combinadas con la migración de personas. La extracción de oro, con frecuencia ilegal en países en desarrollo, afecta el ecosistema al mismo tiempo que genera una gran proporción de población masculina con condiciones de vida y trabajo de alta exposición a la transmisión, y sin medidas de prevención y control de la enfermedad.
La migración de una población antes no expuesta a regiones endémicas y el posterior regreso a sus regiones puede introducir los parásitos de la malaria a nuevas regiones. En Colombia, se registró un incremento en la costa pacífica en el 2016 relacionada a migraciones rurales. La alerta de la OMS destaca que la prevención de la dispersión de la malaria requiere vigilancia sobre el movimiento de las personas por actividades económicas, agricultura y minería.[1]
Brasil, que venía teniendo resultados en la reducción de malaria, registró incrementos en la región amazónica que se atribuyen a la actividad económica, el movimiento de personas y la exposición de población a situaciones de mayor exposición. "Habría que examinar cómo se mantuvo la respuesta", indica el Dr. Montoya.
La malaria causada por P. vivax, preponderante en Latinoamérica excepto en algunas regiones de Colombia, es tradicionalmente considerada benigna, pero esta visión puede estar cambiando. Se ha propuesto que en Sudamérica y el sudeste asiático la malaria por P. vivax sea considerada una enfermedad potencialmente severa y desatendida.[4]
"Los médicos de las regiones con malaria endémica están sensibilizados, pero nos preocupan los médicos y enfermeros de áreas no endémicas", destaca el Dr. Montoya. "Los casos de malaria importada, si no se reconocen tempranamente, pueden generar brotes. El control de la malaria depende de la sospecha y del manejo clínico, del seguimiento y de enfatizar la importancia de la adherencia al tratamiento".
El diagnóstico puede ser por la gota gruesa (por microscopio), pero también hay pruebas rápidas precalificadas por la OMS que en las condiciones adecuadas son muy confiables para diagnosticar la malaria causada por los dos Plasmodium.
"Hay un terreno grande para trabajar en la formación médica y en la formación continuada. El mensaje que debe transmitirse es que hay que pensar en la malaria como una enfermedad que existe en la región", concluyó.
Fuente: Mescape
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